Plasebo Etkisi

Plasebo, terim olarak Latince “memnun olacağım” (I shall please) anlamına gelmektedir. Tıbbi bir terim olarak ise plasebo; kimyasal, fiziksel ve farmakolojik etkisi olmayan bir madde ya da işlem olarak tanımlanır. Diğer bir deyişle plasebo, aktif maddenin ya da işlemin etkisini kanıtlamak için kontrol grubuna verilen ya da uygulanan aktif olmayan madde ya da işlemdir. Plasebo; tablet, serum fizyolojik veya farmakolojik bir madde olabileceği gibi fiziksel ya da psikolojik bir müdahale de olabilir. Örneğin; yapmacık elektriksel uyarım, cerrahi müdahale fiziksel müdahale grubundadır.

Brody, plasebo etkisini dört başlıkta tanımlamıştır:

1. Bir tedavinin özgül etkileri dışında kalan özgül olmayan etkileri (Bunlara hekimin ilgisi, dikkati, tavrı, hastanın ve hekimin tedaviden beklentileri, tedavinin ünü, fiyatı ve etkileyiciliği, ortamın özellikleri dahildir ve “özgül olmayan etkiler” , genellikle “plasebo etkisi” ile eş anlamlı kullanılmaktadır.)

2. Biyomedikal açıdan etkisiz bir ilacın ürettiği tedavi edici etki

3. Bir ilaca yüklenilen ama onun farmakolojik özellikleri ile açıklanamayan tedavi edici etki veya yan etkisi

4. Tüm tedavilerde ortak olan etki

Brody, tüm bu başlıkları toplayarak plaseboyu “Hekim açısından tedavi edilen durum için özel bir etkinlik göstermeyeceğine inanılan ve simgesel etkisi için kullanılan bir tedavi biçimi ya da tıbbi tedaviyi hızlandırmayı amaçlayan bir girişim.” olarak tanımlamıştır.

Plasebo etkisini tanımlamak kadar zor olan bir konu, etki mekanizmasını tanımlamaktır. Hala netlik kazanmamış ve tartışılmakta olan birçok teori vardır. Hastanın ve hekimin beklentilerinden şartlı öğrenmeye, verilen ilaçların renginden sayısına ve şekline, hekimin tutumundan hastanın özelliklerine kadar birçok faktörün plasebo etkisinden sorumlu olduğu öne sürülmüştür. Hastanın tedaviden beklentileri, tedaviye olan cevabı etkilemektedir. Hastalara ilacın oluşturacağı etki söylendiğinde hastalarda bu etkinin çıkma olasılığı artmaktadır. Örneğin, mide kasılmalarının ölçülmesi için mıknatıs içeren bir ilaç yutturulan bir grup hastada ilacın yapacağı söylenen etkiye göre kasılmalar artmış, azalmış ya da değişmemiştir.

Bir başka çalışmada ise astım hastalarına izotonik salin verilmiş ve hastalara daha önce verilen bilgiye bağlı olarak nefesleri daralmış veya rahatlamışlardır. Dahası bu hastalara gerçek bronkodilatör tedavi verildiğinde ilacın oluşturacağı etkinin bildirildiği grupta, tersi bildirilen gruba göre 2 kat daha fazla rahatlama olmuştur.

Ağrı ve benzer subjektif şikayetleri olanlara ilaç görünümünde şeker tabletlerin verilmesinin ardından ağrılarının azaldığını rapor etmeleri pek çok hekim tarafından bilinen bir durumdur. 1950’ lerde yapılan bir çalışma, sahte ameliyatların da plasebo etkisi yaratabileceğini kanıtlamıştır. O zamana dek, kalp damar tıkanıklığında LIMA ameliyatı (Ligation of Internal Mammary Artery – İç Meme Damarı Bağlanması) denen bir yöntem sıklıkla uygulanıyordu. Bu ameliyatla, memenin iç kısmında olan bir damar bağlanıyor, akabinde bağlanan damardan çıkan yan dalların, zamanla koroner damarı tıkalı olan kalp kasına ulaşacağı ve buranın kan dolaşımını düzelterek koroner kalp hastalığını iyileştireceği düşünülüyordu. Ameliyat olan hastaların çoğunun ameliyat sonrası göğüs ağrısı şikayetlerinin azalması, tıp çevrelerine bu ameliyatın oldukça etkin olduğunu düşündürüyordu.

Bazı araştırmalar, plaseboların beyni ilgilendiren hastalıklarda da etkili olabileceğini göstermiştir. Örneğin, Parkinson hastalığı beyindeki dopamin nöromodülatörünün az olması ile bilinen nörolojik bir hastalıktır. Çoğunlukla dopaminin öncül molekülü olan levodopa aminoasidi ile tedavi edilir. Araştırmalar, plasebo ilacın beyindeki dopamin seviyesini arttırdığını ve hastaların tıpkı levodopa kullananlarda olduğu gibi daha kolay hareket etmelerini sağladığını göstermiştir.

Plasebo etkisini açıklamak için öne sürülen birçok teori olduğundan bahsedilir. Bunlardan öne çıkan iki psikolojik teori: klasik şartlı öğrenme teorisi ve beklenti teorisidir. Şartlı öğrenme teorisine göre; hasta daha önceden gördüğü etkili tedavilerle (penisilin, insülin gibi) bağlantı kurarak etkisiz ilaçlama ya da girişimlerden faydalanmaktadır. Plasebo, şartlı uyaran olmakta ve semptomlarda rahatlama sağlamaktadır. Beklenti teorisine göre ise özel bir kognisyon olan beklenti, plasebo etkisini tetiklemektedir. Yani hastanın iyileşeceği yönündeki beklentisi anksiyeteyi azaltarak ve hastanın küçük değişiklikleri bile fark edip olumsuzlukları görmezden gelmesini sağlayarak hastayı rahatlatmaktadır.

Plaseboların en az iki alanda kullanımı vardır: Klinik çalışmalarda tarafsızlığı sağlamak için bir araştırma aracı olarak ve klinik uygulamada terapötik amaçlı olarak. Her iki durumda da “iyilik” (beneficence) ve “özerklik” (autonomy) gibi önemli etik meseleler gündeme gelmektedir. “İyilik” ten kasıt, hekimin hastaya mümkün olan en iyi tedaviyi ve bakımı sağlama görevidir. Bu prensip Hipokrat’ın “Hastalık durumunda iki şeyi alışkanlık haline getir, yardım et veya en azından zarar verme.” şeklindeki eski ilkesine dayanmaktadır. Araştırma amacıyla standart tedavi yerine plasebo vermek, ileride diğerlerinin ve toplumun iyiliği için bile olsa etik dışı sayılabilir. Öte yandan daha iyi tedavi yöntemleri bulmak da hekimin etik olarak görevidir. Ancak Hipokratik ilkeye ve Helsinki Bildirgesi’ ne göre bilinen etkili bir tedavi varken plasebo uygulamak kontrendikedir.

“Özerklik” ten kasıt, hastanın artıları ve eksileriyle tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilme ve karar verme hakkıdır. Yüzyıllar boyunca iyilik prensibi hekimin hastaya gerektiği kadarını söylediği paternalistik yaklaşımla uygulanmıştır. 20.yüzyılın ikinci yarısından itibaren özerklik prensibi daha ön plana çıkmış ve bilgilendirilmiş onam gündeme gelmiştir. Plasebonun etkili olabilmesi için bir miktar bilgi saklamanın gerekli olduğuna inanılarak paternalistik tutum alınması ise etiğe aykırıdır.

Sonuç olarak her ne kadar bazı yazarlar gözden geçirmelerinde plasebonun etkisiz veya çok az etkili olduğunu iddia etseler de özellikle kronik ağrı ve birçok psikiyatrik bozuklukta plasebo etkisini inkâr etmek mümkün değildir. Plasebo almakta olan hastalara aslında sadece etkisiz bir ilaç değil beraberinde destek, ilgi ve güvence de verilmekte; bu da terapötik iş birliğini ve olumlu beklentiyi desteklemektedir. Özgül olmayan faktörlere cevap, tıbbın her alanında görülmekle birlikte psikiyatride daha da önem kazanmaktadır. Plasebo cevabı hastalıktan hastalığa, kişiden kişiye, kültürden kültüre, hatta farklı zaman ve mekânda değişkenlik gösterdiğinden tahmin edilebilir değildir. Tarihi bilgilerimiz bu nedenle yeni ilaçların etkinlik çalışmalarında bize yeterli kontrol sağlamaktan uzaktadır. En azından günümüzde bilimsel olarak yeni tedavilerin etkinliğinin gösterilmesi için plasebo karşılaştırmalı çalışmalara gereksinim olduğu aşikardır.

Tüm dünyada plaseboların bilinen etkili tedavi olmadığında kullanılabileceği ve hayatı tehdit eden durumlarda kullanılmaması gerektiği konusunda fikir birliğine varılmıştır. Dolayısıyla araştırmacılara düşen, arada kalan özel durumlarda etik ve bilimsel kaygılar arasında bir denge sağlayarak değerlendirme yapmalarıdır.

Plasebo “tedavi vermemek” demek değildir. Gerçek plasebo etkisi ancak tedavi verilmeyen hastalarla plasebo verilen hastalar kıyaslandığı durumda ortaya konulabilecektir. Aktif tedavi gibi plasebonun da istenmeyen etkileri olabilmektedir. Plasebonun etki mekanizması tam olarak bilinmemekte ancak bu konuda öne sürülen birçok teori bulunmaktadır. Plasebo kullanımı ile ilgili yaklaşımlar gerek etik gerekse bilimsel yönden daha çok tartışılacağa benzemektedir.

Hazırlayan: Sevgi Ataklı

Kaynakça

C. Göker, A. Yılmaz, H. Kumbasar. (2009). “Plasebo Etkili Midir? Etik Midir?”. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 19(2), 183-192. https://psychiatry-psychopharmacology.com/Content/files/sayilar/58/19_2_14.pdf

H. B. Ayvaşık, O. Yorulmaz. (2007). “Plasebo Etkisi: Kuramsal Yaklaşımlar ve Fizyolojik, Nörolojik ve Psikolojik Bozuklukların Tedavisindeki Rolü”. Türk Psikoloji Yazıları, 10(19), 33-54. https://www.psikolog.org.tr/tr/yayinlar/dergiler/1031828/tpy1301996120070000m000166.pdf

I. Arıcan. “Plasebo: İyileşmeye İnanmak”. Açık Bilim, 2014. http://www.acikbilim.com/2014/04/dosyalar/plasebo-iyilesmeye-inanmak.html

I.Shatz, B. Dursunkaya, M.A. Yılmaz. “Plasebo Etkisi Nedir? Deneylerde Plasebo Nasıl Kullanılır?”. Evrim Ağacı, 2022. https://evrimagaci.org/plasebo-etkisi-nedir-deneylerde-plasebo-nasil-kullanilir-4325